Was sind die Kiefergelenke?

Jeder Mensch besitzt zwei Kiefergelenke. Diese wirken immer gemeinsam als Paar. Die Kiefergelenke befinden sich unmittelbar vor den Ohren. Sie verbinden den Unterkiefer mit dem rechten und linken Schläfenknochen des Schädels. Die Muskeln, mit deren Hilfe die Kiefergelenke bewegt werden, setzen am Unterkiefer an. Sie erlauben Unterkieferbewegungen in allen Richtungen des Raumes: nach oben und unten, zu den Seiten sowie nach vorne und hinten. Bei der Kieferöffnung (Mundöffnung) gleiten die beweglichen Teile der Kiefergelenke ‒ die Kieferköpfchen (Kondylen) ‒ entlang der knöchernen Gelenkflächen der Schläfenknochen nach vorn und unten. Beim Kieferschluss (Mundschluss) gleiten die Kondylen in ihre Ausgangsposition zurück. Damit diese Bewegungen reibungslos erfolgen können, liegt zwischen den knöchernen Anteilen der Kiefergelenke eine weiche Gelenkzwischenscheibe, der Diskus. Er dient beim Kauen und bei anderen Unterkieferbewegungen als Druckpuffer. Beide Kiefergelenke bewegen sich stets gemeinsam in den drei Dimensionen des Raumes. Sie gelten als die kompliziertesten Gelenke des menschlichen Körpers. Von anderen lasttragenden Gelenken, wie dem Hüft- oder dem Kniegelenk, unterscheiden sie sich auch hinsichtlich ihrer biologischen Eigenschaften.

Was sind kraniomandibuläre Dysfunktionen?

Bei den kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) handelt es sich um ein vielschichtiges und in Einzelheiten erst unzulänglich verstandenes Beschwerdebild. Hauptmerkmale sind Schmerzen in den Kiefergelenken und der umgebenden Gewebe sowie Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit. Erkrankungen in anderen Körpergelenken, zum Beispiel Polyarthritis, haben auch Auswirkungen auf die Kiefergelenke. Abhängig vom Ausmaß der Kiefergelenkbeschwerden können die Kaufunktion, das Schlucken, die Sprache, die Mimik und sogar die Atmung betroffen sein. Zu den CMD zählen auch Kaumuskelbeschwerden. Diese können mit Kiefergelenkproblemen zusammenhängen oder unabhängig davon auftreten.

Wissenschaftler haben herausgefunden, dass die meisten CMD-Patienten schmerzhafte Beschwerden in weiteren Körperbereichen aufweisen (komorbide Konditionen). Dazu zählen chronisches Erschöpfungssyndrom, chronische Kopfschmerzen, Endometriose, Fibromyalgie-Syndrom, interstitielle Zystitis, Reizdarmsyndrom, unterer Rückenschmerz, Schlafstörungen und Vulvodynie. Ein gemeinsames Auftreten solcher Erkrankungen erfolgt häufiger, als es allein durch Zufall erklärt werden könnte. Da die genannten Beschwerden gewisse Gemeinsamkeiten aufweisen, ist die klinische Forschung bemüht, die zugrundeliegenden Mechanismen aufzudecken.

Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass es sich bei CMD, ähnlich wie bei hohem Blutdruck oder bei Diabetes mellitus, um ein komplexes Beschwerdebild handelt, bei dem genetische, umwelt-, verhaltens- und geschlechtsbezogene Faktoren eine Rolle spielen. Beachtenswert ist, dass viele der erwähnten Erkrankungen vorwiegend oder ausschließlich bei Frauen vorkommen.

Wer ist betroffen?

In den USA weisen rund 12% der Bevölkerung, also 35 Millionen Menschen, irgendwann eine CMD auf. Männer und Frauen sind davon betroffen. Allerdings handelt es bei denjenigen Personen, die einen Therapeuten aufsuchen, mehrheitlich um Frauen im gebärfähigen Alter. Der Frauenanteil steigt mit zunehmendem Schweregrad der CMD. Bei starken Einschränkungen der Unterkieferbewegungen und chronischen Schmerzen kann das Geschlechterverhältnis zwischen Frauen und Männern bis neun zu eins betragen.

Was sind die Ursachen für CMD?

Für das Auftreten einer CMD können viele Faktoren in Betracht kommen – daneben gibt es aber auch Fälle ohne offensichtlichen Auslöser. Einige bekannte Ursachen für CMD sind:

• Autoimmunerkrankungen (bei denen körpereigene Immunzellen gesundes Gewebe angreifen);
• Infektionen;
• Verletzungen im Kieferbereich;
• zahnärztliche Therapien (einschließlich langdauernde Kieferöffnungen während der Behandlung);
• Einführung eines Atemschlauchs vor einer Operation;
• verschiedene Formen einer Arthritis.

Genetische, hormonelle und umweltbezogene Faktoren können das CMD-Risiko erhöhen. Durch Studien ist bekannt, dass eine bestimmte Genvariante die Schmerzempfindlichkeit verstärkt und dass diese Variante bei CMD-Patienten häufiger anzutreffen ist als in der Durchschnittsbevölkerung. Die Beobachtung, dass Kieferprobleme öfter bei Frauen im gebärfähigen Alter als bei Männern anzutreffen sind, hat zu einer stärkeren Erforschung der Rolle weiblicher Geschlechtshormone, vor allem Östrogen, geführt. Bestimmte Angewohnheiten, darunter häufiges Kaugummikauen und das Einnehmen statischer Unterkieferpositionen, wie es zum Beispiel beim Einklemmen eines Telefonhörers zwischen Unterkiefer und Schulter erfolgt, können zur Entwicklung einer CMD beitragen. Sänger und Musiker (z. B. Geiger) können wegen des Dehnens des Kiefers oder der Positionierung von Kopf und Hals zum Fixieren des Instruments ebenfalls empfänglich für CMD sein.

Symptome

Der in den Kiefergelenken und angrenzenden Strukturen lokalisierte Schmerz ist häufig episodischer Natur und wird vom Patienten oft als ziehend und dumpf beschrieben. Es gibt aber auch Fälle ohne Schmerzbeteiligung; diese sind durch Schwierigkeiten beim Bewegen des Unterkiefers gekennzeichnet. Zu den Symptomen von CMD im weiteren Sinne zählen:

• Schmerz in den Kiefermuskeln;
• Schmerzen in Hals- und Schultermuskulatur;
• anhaltende Kopfschmerzen;
• Steifigkeit der Kiefermuskulatur;
• Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit, bis hin zu Kieferblockaden;
• schmerzhafte Knack- oder Reibegeräusche in den Kiefergelenken beim Öffnen oder Schließen des Mundes;
• Gefühl, dass die Zähne nicht mehr richtig aufeinanderpassen;
• Ohrenweh, Druck, Völlegefühl oder Geräusche (Tinnitus) in den Ohren;
• Schwindel;
• Sehstörungen.

Beachten Sie bitte, dass gelegentliches Kiefergelenkknacken oder ein Unbehagen in Kiefergelenken oder Kaumuskeln weit verbreitete Symptome sind und meist keinen Grund zur Besorgnis darstellen. Häufig verschwindet das Problem innerhalb weniger Wochen oder Monaten von selbst. Falls ein Schmerz jedoch stark ist und länger als einige Wochen andauert, ist es empfehlenswert, sich an einen Zahnarzt zu wenden.

Wen sollten Sie aufsuchen?

Wenn Sie der Auffassung sind, dass Sie eine CMD haben, sollten Sie Ihren Arzt oder Zahnarzt aufsuchen, um Diagnosen auszuschließen, die sich klinisch ähnlich verhalten wie eine CMD. Gesichtsschmerz kann nämlich ein Symptom für verschiedene Beschwerdebilder sein, wie Kieferhöhlen- oder Ohrinfektionen, kariöse oder entzündete Zähne, Kopfschmerzen, Gesichtsneuralgien oder gar Tumoren. Bestimmte Krankheiten, wie Ehlers-Danlos-Syndrom, Dystonie, Lyme-Borreliose und Sklerodermie, können die Kiefergelenkfunktion ebenfalls beeinträchtigen.

Es gibt keinen medizinischen oder zahnmedizinischen Facharzt für die Behandlung von CMD. Infolgedessen sind in der klinischen Praxis keine etablierten Versorgungsstandards vorhanden. Obwohl viele Gesundheitsbehandler damit werben, „CMD-Experten“ zu sein, folgen sie meist einer der verschiedenen Denkschulen, die, jede für sich, behaupten, die „beste“ Behandlungsstrategie zu verfolgen. Fakt ist, dass für die meisten der mehr als 50 verschiedenen Therapieformen keine wissenschaftlichen Belege hinsichtlich Wirksamkeit und Nutzen vorliegen. Dies kann zu Schwierigkeiten bei der Suche nach einer geeigneten Therapie führen. Aus diesem Grunde sollten Sie sich zuallererst selbst kundig machen. Informierte Patienten sind in der Lage, besser mit ihren Behandlern zu kommunizieren, gezielte Fragen zu stellen und wissensbasierte Entscheidungen zu treffen. Für Information und Hilfestellung bezüglich CMD-Behandlung (auf Englisch) siehe http://www.tmj.org.

Die US-amerikanischen Nationalen Gesundheitsinstitute (National Institutes of Health, NIH) raten Patienten, einen Behandler zu wählen, der sich mit muskuloskelettalen (d.h. Muskeln, Knochen und Gelenke betreffenden) Beschwerden auskennt und eine Ausbildung in Schmerztherapie durchlaufen hat. Schmerzkliniken in Krankenhäusern und Universitäten sind häufig eine gute Anlaufstelle, um sich zu informieren, insbesondere wenn der Schmerz chronifiziert ist und die Ausübung von Alltagsbeschäftigungen behindert.

Komplexe Fälle sind oft durch anhaltende starke Schmerzen, Unterkieferfunktionsstörungen, zusätzliche (komorbide) Beschwerden und eine verminderte Lebensqualität gekennzeichnet. Bei der Diagnostik und Therapie ist daher eine Zusammenarbeit verschiedener Behandler aus verschiedenen Fachbereichen, wie Neurologie, Rheumatologie, Schmerztherapie und anderen Disziplinen, erforderlich.

Diagnostik

Als Entscheidungshilfe für Therapeuten empfiehlt die American Association for Dental Research, dass die Diagnostik der CMD und verwandter Schmerzprobleme im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich in erster Linie auf den Informationen beruhen sollte, die der Patient im Rahmen des Patientengesprächs (Anamnese) und der klinischen Untersuchung des Kopf-Gesicht-Hals-Bereichs liefert. Im Rahmen der klinischen Untersuchung kann beispielsweise festgestellt werden, ob Patienten Schmerzen empfinden, wenn geringer Druck auf die Kiefergelenke oder Kaumuskeln ausgeübt wird. Fragen zum Gesundheitszustand der Patienten sollten nicht auf Gebiss (Zähne und Zahnhalteapparat), Kopf und Hals beschränkt bleiben, sondern den gesamten Körper einbeziehen. Dabei zeigt sich unter Umständen, dass ein Patient in weiteren Körperbereichen Beschwerden aufweist, die häufig gemeinsam mit CMD auftreten (komorbide Konditionen). Blutuntersuchungen sind oft angezeigt, um mögliche medizinische Diagnosen als Ursache der vorhandenen Beschwerden auszuschließen. Vor der Durchführung kostenintensiver diagnostischer Tests ist es immer ratsam, eine Zweitmeinung bei einem anderen Behandler Ihres Vertrauens einzuholen (dieser sollte nicht in irgendeiner Weise mit Ihrem derzeitigen Behandler verbunden sein).

Als Patient sollten Sie Ihre Sorgen auch mit Ihrem Hausarzt oder Internisten besprechen, um andere Ursachen für Ihre Beschwerden auszuschließen. Auch kann er Ihnen bei der Schmerzkontrolle helfen.

Therapie

Die meisten CMD-Patienten weisen vergleichsweise geringe oder unregelmäßig auftretende Beschwerden auf. Häufig verbessern sich diese mit einfacher Selbstbehandlung innerhalb von Wochen oder Monaten von selbst. Hilfreiche Strategien zur Symptomlinderung sind die vorübergehende Zufuhr weicher Nahrung, die Applikation von Kälte (Eis) und die Vermeidung ausladender Unterkieferbewegungen, wie Gähnen mit weit geöffnetem Kiefer, lautes Singen und Kaugummikauen.

In Einklang mit den National Institutes of Health geben Experten reversiblen, nichtinvasiven Behandlungsmaßnahmen nachdrücklich den Vorzug. Dies wird damit begründet, dass für die meisten Therapien nur eine begrenzte Zahl von Studienartikeln vorhanden ist, was das Wissen bezüglich Patientensicherheit und therapeutischer Wirksamkeit einschränkt. Konservative, nicht-chirurgische Behandlungen verletzen die Gewebe im Gesichts-, Kiefer- und Gelenkbereich nicht. Da solche Therapien reversibel sind, verursachen sie im Bereich des Unterkiefers oder der Zähne keine dauerhaften Veränderungen. Selbst im Falle anhaltender Kiefergelenkbeschwerden benötigen die meisten Patienten keine aggressiven Behandlungsmaßnahmen. Die NIH-Broschüre über CMD steht (auf Englisch) unter folgendem Weblink zur freien Verfügung: http://www.nidcr.nih.gov/OralHealth/Topics/TMJ/TMJDisorders.htm

Schmerzmedikamente

Bei den meisten CMD-Patienten kann durch kurzzeitige Einnahme rezeptfreier Schmerzmittel (nicht-steroidale Antiphlogistika), wie Ibuprofen, vorübergehende Schmerzlinderung in den Kiefergelenken und Kaumuskeln erzielt werden. Falls der Schmerz anhält, kann Ihnen Ihr Behandler stärker wirkende schmerzlindernde bzw. entzündungshemmende Medikamente, Muskelrelaxantien oder sog. trizyklische Antidepressiva verschreiben. Wichtig ist die Zusammenarbeit mit Ihrem Hausarzt, damit mögliche Neben- und Wechselwirkungen beachtet und die systemischen Wirkungen dieser Medikamente kontrolliert werden können.

Schienen

Möglicherweise empfiehlt Ihnen Ihr Zahnarzt das Tragen einer oralen Schiene (Stabilisierungsschiene). Eine solche wird aus hartem Kunststoff hergestellt und sitzt passgenau über den Zähnen des Ober- oder Unterkiefers. Eine Schiene sollte nur für kurze Zeit getragen werden. Sie darf keine dauerhaften Veränderungen im Zusammenbiss der Zähne verursachen. Klinische Studien zur Wirksamkeit hinsichtlich Schmerzlinderung zeigen widersprüchliche Ergebnisse. Bei einigen Patienten kann die Schiene Kieferpressen und Zähneknirschen begünstigen und dadurch vorhandene Symptome verstärken. Falls eine Schiene Schmerzen hervorruft oder steigert, sollten Sie die Schiene nicht weitertragen und mit Ihrem Zahnarzt Kontakt aufnehmen.

Bisweilen wird ein bestimmter Schienentyp verwendet, um den Unterkiefer entweder nach vorne oder nach hinten zu bewegen. Ziel dieser sogenannten Repositionierungsschiene ist es, den Unterkiefer in eine neue Lage zu bringen. Da die Schiene dauerhafte Veränderungen des Zusammenbisses der Zähne hervorrufen kann, handelt es sich um eine potentiell invasive Therapie. Allerdings gilt dieses Konzept bereits seit langer Zeit als veraltet und hat heute keine wissenschaftliche Berechtigung mehr.

Andere Behandlungen

Hüten Sie sich vor Maßnahmen, die (a) irreversibel sind, (b) keinen Wirksamkeitsnachweis für die Behandlung einer CMD aufweisen oder (c) Ihre Beschwerden verschlimmern können. Insbesondere sind damit folgende Therapien gemeint (sofern diese mit dem  Ziel einer CMD-Therapie durchgeführt werden):

• Kieferorthopädische (orthodontische) Behandlung mit dem Ziel einer Veränderung des Bisses;
• Eingliederung von Kronen und Brücken;
• Einschleifen von Zähnen;
• Tragen einer anterioren Repositionierungsschiene;
• Injektionen (z. B. Botulinumtoxin; Hyaluronsäure; Steroide).

Kiefergelenkchirurgie

Die Notwendigkeit kiefergelenkchirurgischer Eingriffe wird kontrovers beurteilt. Wenn immer möglich, sollten solche Operationen vermieden werden. Langzeituntersuchungen zur Patientensicherheit und Wirksamkeit fehlen ebenso wie Kriterien zur Bestimmung derjenigen Patienten, die am meisten von solchen chirurgischen Maßnahmen profitieren. Fehlendes Ansprechen auf konservative Therapien bedeutet nicht zwangsläufig, dass aggressivere Maßnahmen, wie Chirurgie, erforderlich sind. Falls Sie sich bereits zu einem früheren Zeitpunkt einem kiefergelenkchirurgischen Eingriff unterzogen haben, so bedenken Sie, dass eine weitere operative Maßnahme nicht immer die richtige Entscheidung sein muss.

Kiefergelenkimplantate

Der Ersatz des Kiefergelenks durch ein künstliches Implantat sollte nur als letztmögliche Maßnahme in Erwägung gezogen werden. Bei Patienten, die sich bereits mehreren kiefergelenkchirurgischen Eingriffen unterzogen haben, kann ein solches Implantat die Unterkieferfunktion möglicherweise verbessern. Jedoch haben Studien gezeigt, dass Schmerzen dadurch in der Regel nicht stark reduziert werden. Bevor ein solcher Eingriff durchgeführt wird, ist es äußerst wichtig, unabhängige Meinungen einzuholen und über den potentiellen Nutzen und die hohen Risiken informiert zu sein. Informationen über Kiefergelenkimplantate finden Sie (in Englisch) auf folgender Webseite: http://www.tmj.org/site/pdf/Questions_You_Should_Ask.pdf

Die United States Food and Drug Administration (FDA) überwacht die Sicherheit und Wirksamkeit von in den Körper eingebrachten Medizinprodukten, einschließlich oraler Schienen und Kiefergelenkimplantaten. Als Patient sollte man nicht davon ausgehen, dass ein Zahnarzt (oder Kieferchirurg) im Falle von Problemen einen entsprechenden Bericht an die FDA schickt. Stattdessen sollten Sie in einem solchen Fall selbst einen sog. FDA-Med-Watch-Report erstellen. Auskünfte finden Sie unter http://www.fda.gov/medwatch oder (in den USA) der Telefonnummer 1-800-332-1088.

Prävention

Es sind keine Maßnahmen vorhanden, um einer CMD vorzubeugen. Sofern Ihnen gesagt wurde, dass Sie sich einer bestimmten Behandlung unterziehen sollten, um der Entwicklung einer CMD vorzubeugen, sollten Sie wissen, dass es derzeit keine wissenschaftlichen Belege gibt, die ein solches Vorgehen rechtfertigen.

Ernährung und Mundgesundheit

Eine CMD kann eine Fehlernährung zur Folge haben, sofern Kieferschmerz und limitierte Unterkieferbeweglichkeit zu ernsthaften Einschränkungen bei der Nahrungsauswahl führen. Auch können CMD-Patienten als Nebenwirkung von Schmerz- und anderen Medikamenten einen trockenen Mund bekommen. Mangel an Speichel erhöht aber das Risiko für Zahnkaries, Pilzinfektionen und Zahnfrakturen und verstärkt die Probleme beim Kauen und Schlucken. Der Mund kann auch empfindlicher gegenüber Schmerz und Temperatur werden, und auch das Geschmacksempfinden kann nachteilig beeinflusst werden. Sprechen Sie mit Ihrem Hausarzt oder einem Ernährungsspezialisten, falls Sie in dieser Hinsicht Hilfe benötigen.

Abdeckung durch die Krankenversicherung

Viele (zahn)medizinische Versicherungen decken CMD-Behandlungen nicht ab oder erstatten nur einen Teil der erbrachten Leistungen. Solange es keine wissenschaftlich fundierten sicheren und wirksamen Therapien gibt, werden die Krankenversicherungen für Therapien mit unsicherem Ergebnis nicht zahlen. Nehmen Sie mit Ihrer Krankenversicherung Kontakt auf, um zu erfahren, ob diese die Kosten einer Ihnen empfohlenen Behandlung übernimmt.

Lösungsorientierte Forschung

Mit zunehmendem Wissen über CMD werden etablierte Behandlungsstrategien und ihre Grundlagen neu bewertet. Wie weiter oben erwähnt, gewinnt die Auffassung an Bedeutung, dass es sich bei CMD um eine komplexe Gruppe von Beschwerden handelt, vergleichbar mit hohem Blutdruck oder der Zuckerkrankheit. Aus diesem Grunde sollte ein CMD-Patient nicht als eine Person mit einem isolierten Kieferproblem betrachtet werden, sondern als ein Individuum, das genetischen, hormonellen sowie umwelt- und verhaltensbezogenen Einflüssen ausgesetzt ist, welche nicht nur auf die Funktionsstörung und die Schmerzen im Kiefer, sondern darüber hinaus auf eine Vielzahl weiterer zum Teil erheblicher Beschwerden Einfluss nehmen können.

In einigen Fällen mag der Patient zu Beginn ein einzelnes Problem aufweisen und im Verlauf der Zeit mögen ein oder mehrere weitere Beschwerden hinzukommen. In anderen Fällen können gleich am Anfang zwei Beschwerdebilder vorliegen. Eine solche Beobachtung kann Forscher dazu ermutigen, nach Gemeinsamkeiten der vorhandenen Krankheiten zu suchen, was zu einem Wissenszuwachs und zu nutzbringenden neuen Therapien führen kann.

Die Forschung, die sich dem Ziel verschrieben hat, herauszufinden, warum verschiedene Beschwerdebilder zur gleichen Zeit vorhanden sind, befindet sich aber noch in einem frühen Stadium. Sie hat jedoch bereits dazu geführt, eine Namensänderung vorzuschlagen, weil „CMD“ nicht mehr als ein geeigneter Begriff angesehen wird, um die vielschichtigen Schmerzbilder zu beschreiben, die von Patienten empfunden werden. Man geht heute vielmehr davon aus, dass die in unterschiedlichen Körperbereichen angetroffenen, Patienten stark einschränkenden Probleme durch pathologische Veränderungen im Gehirn und im zentralen Nervensystem verursacht werden.

Die TMJ Association (TMJA) unterstützt auch weiterhin Forschung über CMD und damit in Zusammenhang stehende Beschwerden sowie die Entwicklung sicherer und wirksamer diagnostischer Maßnahmen und Therapien. Über die neuesten Forschungsergebnisse werden wir Sie auf unserer Webseite auf dem Laufenden halten: http://www.tmj.org. Bitte besuchen Sie sie oft.

Die TMJ Association ist eine nicht auf Gewinn ausgerichtete und von der Einkommensteuer befreite Organisation [§ 501 Title 26 subsection (c) United States Code].

© 2014 TMJ Association, Ltd.

Deutsche Übersetzung: Prof. Dr. med. dent. Jens C. Türp MSc, Universität Basel

Votre guide sur les désordres temporomandibulaires

BIENVENUE

Le « TMJ Association » (l’Association AT) vous fournit cette information pour vous aider à prendre des décisions éclairées concernant vos soins de santé. Nos sources proviennent d’autorités reconnues sur le diagnostic et le traitement des Désordres Temporomandibulaires. Cette information va vous aider à comprendre la nature et la complexité de l’Articulation Temporomandibulaire (ATM), celle des Désordres Temporomandibulaires (DTM) et ce que les dernières recherches ont permis d’apprendre. Veillez toujours à consulter votre professionnel de la santé pour les différentes options de traitement.

Qu’est-ce que l’articulation temporomandibulaire?

L’articulation temporomandibulaire (ATM) est l’articulation de la mâchoire. Vous avez deux ATM, une en face de chaque oreille et les deux travaillent ensemble comme une paire. Ces articulations relient la mâchoire inférieure (la mandibule) à l’os temporal du crâne de chaque côté de la tête. Les muscles contrôlant les articulations temporomandibulaires sont attachés à la mandibule et permettent à celle-ci de se déplacer dans trois directions: de haut en bas, d’un côté à l'autre et d'avant en arrière. Lorsque vous ouvrez votre bouche, les extrémités supérieures arrondies de la mandibule de chaque côté de la mâchoire (condyles) glissent le long de la fosse et de l’éminence articulaire à la base du crâne. Lorsque vous fermez votre bouche les condyles glissent à rebours à leur position d'origine. Pour que ce mouvement se fasse en douceur, un disque s’interpose entre le condyle et la fosse articulaire. Le disque absorbe les chocs à l'articulation lors de la mastication et lors des autres mouvements. Les articulations temporomandibulaires se distinguent par leur synchronisme et leurs mouvements tridimensionnels qui en font les articulations les plus complexes du corps. Elles diffèrent également des autres articulations portantes comme la hanche ou le genou en raison de leurs constituants biologiques.

Que sont les désordres temporomandibulaires ?

Les désordres temporomandibulaires (DTM) regroupent un ensemble de conditions plutôt complexes et mal comprises caractérisées par de la douleur à l’articulation de la mâchoire et aux tissus adjacents, et par une limitation des mouvements de la mandibule. Les blessures et autres conditions qui affectent régulièrement les autres articulations du corps, telle l’arthrite, peuvent aussi affecter l’articulation temporomandibulaire. Une ou les deux articulations peuvent être atteintes et selon la sévérité, la capacité d'une personne à parler, mâcher, avaler, respirer ainsi que l’expression faciale seront possiblement affectées à divers degrés. Outre les désordres aux ATM, les DTM incluent les désordres affectant les muscles de la mâchoire. Ceux-ci peuvent accompagner les désordres articulaires ou survenir de façon indépendante.

Les scientifiques ont notés que la majorité des patients avec un DTM avait aussi de la douleur dans une autre partie du corps. Ces conditions comorbides incluent le syndrome de fatigue chronique, les maux de tête chroniques, l’endométriose, la fibromyalgie, la cystite interstitielle, le côlon irritable, la lombalgie, les troubles du sommeil et la vulvodynie. Ces conditions sont considérées comme comorbides parce qu’elles surviennent ensemble plus souvent que le hasard ne peut l’expliquer. En outre, ces conditions partagent aussi d’autres caractéristiques. Ces observations stimulent la recherche de mécanismes communs à ces conditions comorbides.

D'autres recherches indiquent que les DTM sont des conditions complexes comme le sont  l'hypertension ou le diabète, et ils impliquent des facteurs génétiques, environnementaux, comportementaux et certains en lien avec le sexe du patient. D’ailleurs la plupart des comorbidités mentionnées sont plus répandues ou exclusivement observées chez les femmes.

Qui est affecté ?

A un moment ou l’autre on estime qu’il y a environ 12% de la population ou 35 millions de personnes aux États-Unis qui sont affectées par un DTM. Bien que les DTM affectent les hommes et les femmes, la majorité à la recherche de traitements sont des femmes en âge de procréer. Le ratio entre les femmes et les hommes augmente avec la gravité des symptômes, approchant neuf femmes pour un homme lorsqu’il y a des limitations importantes des mouvements de la mâchoire et de la douleur chronique incessante.

Qu’est-ce qui cause  un DTM ?

La complexité des DTM tient du fait qu’il y a peut être de multiples causes – tout comme des cas ou aucune cause évidente ne peut être trouvée. Parmi les causes connues on retrouve :

• les maladies auto-immunes (lorsque les cellules immunitaires s’attaquent aux tissus sains)

• les infections

• les traumatismes à la mâchoire

• les procédures dentaires (même l’ouverture prolongée de la bouche)

• l’insertion d’un tube d’intubation avant une chirurgie

• diverses formes d’arthrite

Certains facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux peuvent augmenter le risque d’avoir un DTM. Des études ont montré qu’une variante particulière d’un gêne augmentait la sensibilité à la douleur, et cette variante s’observe plus souvent parmi les patients avec un DTM que dans la population générale. L’observation selon laquelle les problèmes de mâchoire sont choses communes chez les femmes en âge de procréer a aussi conduit les recherches à déterminer le rôle des hormones sexuelles féminines dans les DTM, plus particulièrement l’œstrogène. Les facteurs environnementaux tels que mâcher souvent de la gomme ou garder sa mâchoire dans une position particulière comme maintenir le téléphone sur son épaule, peuvent également contribuer à un DTM. Les chanteurs et certains  musiciens comme les violonistes sont aussi susceptibles d’avoir un DTM en raison de la propulsion de la mâchoire ou du positionnement particulier de la tête et du cou pour tenir l’instrument.

Symptômes

La douleur des DTM est souvent décrite comme une douleur sourde, serrative qui vient et va dans l’articulation de la mâchoire et les régions avoisinantes. Certaines personnes cependant n’ont aucune douleur mais rapportent des problèmes de mouvements de la mâchoire. Les symptômes peuvent inclure :

• douleur aux muscles de la mâchoire

• douleur au cou et aux épaules

• maux de tête chroniques

• raideur des muscles de la mâchoire

• limitation des mouvements ou blocage de la mâchoire

• mal d’oreille, pression, plénitude, cillement d’oreille (acouphène)

• claquement, craquement ou grincement articulaire avec ou sans douleur en ouvrant ou fermant la mâchoire

• une fermeture qui semble changée

• des étourdissements

• des problèmes de vision

Gardez à l’esprit qu’un craquement ou un inconfort occasionnel à l’articulation ou aux muscles masticateurs est une chose courante qui ne devrait pas nécessairement être une préoccupation. Souvent le problème disparait de lui-même en quelques semaines ou mois. Cependant, si la douleur est sévère et persiste plus que quelques semaines, il faut consulter un professionnel.

Qui devez-vous consulter?

Si vous pensez avoir un DTM, voyez votre médecin pour éliminer les conditions qui peuvent mimer un DTM. Par exemple, les infections sinusales ou celle de l’oreille, une carie ou un abcès dentaire, différents types de maux de tête, une névralgie faciale (douleur faciale liée à un nerf) et même une tumeur peuvent avoir comme symptôme une douleur faciale qui ressemble à celle d’un DTM. D’autres maladies comme le syndrome Ehlers-Danlos, la dystonie, la maladie de Lyme, et la sclérodermie peuvent aussi affecter le fonctionnement de l’articulation temporomandibulaire.

Il n’existe aucune spécialité médicale ou dentaire regroupant des experts qualifiés formés pour les soins et le traitement des DTM. En conséquence, il n’y a pas vraiment de normes établies de soins en pratique clinique. Bien que plusieurs intervenants qui dispensent des soins s’annoncent comme des « spécialistes en DTM» les quelques 50 différents traitements offerts de nos jours ne reposent pas sur des preuves scientifiques. Ces intervenants pratiquent selon l’une ou l’autre des nombreuses écoles de pensées sur la meilleure façon de traiter les DTM. Cela signifie qu’en tant que patient vous pouvez avoir de la difficulté à trouver les bons soins. Il faut d’abord et avant tout bien vous renseigner. Les patients informés sont plus en mesure de communiquer avec ceux qui offrent des soins, de poser des questions et de prendre des décisions éclairées. Pour des informations et des conseils en matière de traitements consulter le site internet http://www.tmj.org.

Le « National Institue of Health » américain (NIH) conseille aux patients de s’adresser à un intervenant en soins de santé qui comprend les désordres musculosquelettiques (ceux affectant les muscles, les os et les articulations) et possède une formation dans le traitement de la douleur. Les cliniques de douleur en centres hospitaliers et dans les universités sont souvent une source de bons conseils, en particulier lorsque la douleur devient chronique et interfère avec la vie quotidienne.

Les cas complexes souvent caractérisés par une douleur chronique sévère, une dysfonction de la mâchoire, des conditions comorbides et une qualité de vie diminuée demandent généralement de recourir à une équipe d’intervenants regroupant différents champs disciplinaires tels que la neurologie, la rhumatologie, la gestion de la douleur et d’autres spécialités pour le diagnostic et le traitement.

Diagnostic

Pour aider ceux qui offrent des soins, l’Association Américaine de Recherche Dentaire recommande de baser le diagnostic d’un DTM ou d’une douleur orofaciale sur les informations obtenues à partir de l’histoire de cas du patient et de l’examen clinique de la tête et du cou. Ils peuvent noter, par exemple, si une douleur est ressentie en appliquant une pression légère à l’articulation temporomandibulaire ou aux muscles de la mastication. La revue des antécédents médicaux du patient ne doit pas se limiter à la dentition (les dents et leur alignement) ou à la tête et au cou, mais plutôt ce doit être une revue médicale complète pouvant révéler que le patient est également affecté par une ou plusieurs conditions comorbides rencontrées fréquemment chez les patients avec un DTM. Des tests sanguins sont parfois demandés pour éliminer des conditions médicales susceptibles d’être la cause du problème. Avant de passer des tests diagnostics couteux, il est toujours avisé et sage d’obtenir un deuxième avis d’un autre intervenant indépendant (i.e aucunement associé au premier).

En tant que patient, vous devriez discuter de vos préoccupations avec votre médecin de famille pour aider à éliminer toutes autres conditions qui pourraient être la cause des symptômes et aussi á mieux contrôler votre douleur.   

Traitements

La plupart des personnes avec un DTM ont des symptômes peu sévères ou épisodiques qui peuvent s’améliorer naturellement au cours des semaines ou des mois qui suivent avec des auto-traitements simples à faire au domicile. Certaines pratiques comme manger des aliments mous, appliquer de la glace ou de la chaleur, éviter les mouvements extrêmes de la mâchoire (comme bailler en ouvrant très grand, chanter fort, et mâcher de la gomme) sont utiles pour soulager les symptômes.

Puisque le NIH juge que l’on a besoin de plus d’études sur la sécurité et l’efficacité de la plupart des traitements offerts pour les désordres à l’articulation et aux muscles de la mâchoire, les experts recommandent fortement de s’en tenir à des traitements les plus conservateurs et réversibles possibles. Les traitements conservateurs ne sont pas intrusifs pour les tissus du visage, de la mâchoire, des articulations et ils n’impliquent pas de chirurgie. Les traitements réversibles ne causent pas de changements permanents aux structures ou aux positions de la mâchoire et des dents. Même lorsque les troubles de l’ATM sont devenus persistants, la plupart des patients n’ont toujours pas besoin de traitements agressifs et intrusifs. La brochure du NIH sur les désordres à l’ATM est disponible à: http://www.nidcr.nih.gov/OralHealth/Topics/TMJ/TMJDisorders.htm.

Médication pour la douleur

Pour beaucoup de personnes l’utilisation à court terme d’un anti-douleur en vente libre ou d’un anti-inflammatoire non-stéroïdiens (AINS), tel l’ibuprofène, peut soulager temporairement l’inconfort musculaire et articulaire. Si la douleur persiste, votre intervenant traitant peut vous prescrire un anti-douleur ou un anti-inflammatoire plus puissant, un relaxant musculaire ou un antidépresseur pour mieux soulager la douleur et d’autres symptômes. Il est également important de travailler en concertation avec votre médecin pour suivre les effets systémiques des médicaments et aviser sur les effets secondaires et les interactions médicamenteuses.

Gouttière occlusale

Un dentiste peut recommander de porter une orthèse buccale aussi appelée gouttière occlusale, stabilisateur occlusal ou protège bouche faite de résine acrylique dure qui s’adapte sur les dents supérieures ou inférieures. Si une gouttière occlusale est recommandée, elle devrait être utilisée pendant une courte période de temps et elle ne devrait pas provoquer de changements permanents dans le contact des dents. Les études sur leur efficacité à soulager la douleur ont cependant été inconcluantes. Chez certains patients, la gouttière occlusale peut mener à plus de serrement et de grincement de dents et par conséquent augmenter les symptômes. Si une gouttière cause ou augmente la douleur, il faut cesser de la porter et  contacter immédiatement votre dentiste.

Un autre type de gouttière, appelé plaque de repositionnement mandibulaire (MORA), sert à déplacer la mâchoire inférieure vers l’avant ou l’arrière.  Ce type de plaque est destiné à mettre la mâchoire dans une nouvelle position, et par conséquent, elle peut provoquer des changements permanents dans la façon dont les dents ferment. C’est une forme plus intrusive de traitement par gouttière occlusale. Cette approche de traitement est réfutée depuis longtemps et elle est sans validité scientifique contemporaine.

Autres traitements

Il faut comprendre que dans le traitement des DTM l’efficacité de certaines procédures irréversibles n’a pas été démontrée et elles peuvent même aggraver votre problème. Celles-ci incluent :

• traitement d’orthodontie qui change la position et la relation des dents

• couronnes et ponts

• ajustement de l’occlusion par meulage des dents

• gouttière ou plaque de repositionnement de la mâchoire (MORA)

• injections telles que Botox, acide hyaluronique, cortisone

Chirurgie de l’ATM

Les traitements chirurgicaux sont controversés et devraient être évités si possible. Il n’y a pas eu d’essai clinique à long terme pour étudier la sécurité et l’efficacité des traitements chirurgicaux de l’ATM, pas plus qu’il n’y a de critères pour identifier les personnes qui bénéficieraient le plus de la chirurgie. Par exemple, ne pas voir d’amélioration à la suite de traitements conservateurs ne signifie pas automatiquement que des traitements plus agressifs et intrusifs, tels que la chirurgie, soient nécessaires. Si vous avez déjà eu une chirurgie articulaire, souvenez-vous qu’une autre intervention chirurgicale n’est pas toujours la solution au problème.  

Implants articulaires

Le remplacement de l’articulation temporomandibulaire par un implant artificiel ne devrait être considéré qu’en dernier recours. Lorsque utilisé chez des patients qui ont eu de multiples chirurgies de l’articulation de la mâchoire, cela peut améliorer la fonction mais les études ont montré qu’en général cela ne réduit pas la douleur de façon significative. Avant de subir une telle chirurgie articulaire, il est très important d’obtenir d’autres avis indépendants et d’être pleinement au fait des avantages possibles et des risques associés. Des informations sur les implants articulaires de l’ATM peuvent être trouvées à l’adresse : http://www.tmj.org / site / contenu / tmjimplants.

Les questions que vous devriez poser à votre professionnel traitant avant d'accepter toute procédure pour un DTM sont disponibles sur notre site Web à: http://www.tmj.org/site/pdf/Questions_You_Should_Ask.pdf

Le Food and Drug Administration  (FDA) des États-Unis surveille la sécurité et l’efficacité des appareillages médicaux implantés dans le corps humain, incluant les gouttières occlusales ou orthèse dentaire et les implants articulaires. Les patients ne doivent pas assumer que leur dentiste va rapporter les problèmes rencontrés avec ces divers appareils. Vous devez faire un rapport de vigilance à cet effet à : http://www.fda.gov/medwatch or 1-800-332-1088.

La Prévention

Il n’existe aucun traitement qui peut prévenir un DTM. Si on vous a dit que vous devriez subir un traitement particulier pour prévenir le développement d’un DTM, vous devez savoir qu’il n’existe présentement aucune évidence pour justifier de tels traitements.

Santé nutritionnelle

Un DTM peut à lui seul causer une mauvaise nutrition si la douleur à la mâchoire et l’incapacité affectent sérieusement votre alimentation. En outre, les patients avec un DTM peuvent avoir la bouche sèche en raison des effets secondaires de la médication pour la douleur chronique, ou en raison  d’autres médicaments. Le manque de salive pour lubrifier les tissus buccaux augmente le risque de caries dentaires, d’infections à levure, de dents cassées et ajoute à la difficulté de mâcher et d’avaler.   La bouche peut également devenir plus sensible à la douleur et à la température, et le gout peut être affecté. Parlez-en à votre professionnel traitant ou sollicitez l’aide d’une diététiste pour vous aider à avoir une bonne nutrition.

Couverture d’Assurance

De nombreux régimes d’assurance médicale et dentaire ne couvrent pas les traitements pour les DTM ou paient seulement pour certaines procédures ou certains soins. Jusqu’à ce qu’il y ait des traitements valides et efficaces, scientifiquement prouvés, les compagnies d’assurance ne paieront pas pour des traitements dont les résultats soulèvent des doutes. Contactez votre assureur pour voir si le cout des traitements qui vous sont recommandés est  couvert.

Recherche de solutions

À mesure que la recherche avance pour mieux comprendre les DTM, les traitements qui ont été faits et comment ils ont été développés sont réévalués par les intervenant du milieu. Tel que mentionné précédemment, il y a de plus en plus de consensus parmi les professionnels de la santé sur le fait que les DTM représentent un groupe de conditions complexes comme le sont l’hypertension et le diabète. À cet égard, le patient avec un DTM ne doit pas être vu comme quelqu’un ayant strictement un problème dentaire ou de mâchoire mais plutôt être vu comme un individu qui, dans son ensemble, est soumis à des facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux et comportementaux qui peuvent contribuer non seulement à la douleur et à la dysfonction de la mâchoire, mais aussi à une gamme de conditions comorbides sérieuses.

Dans certains cas, le patient peut être aux prises avec une condition initiale et par la suite développer une ou plusieurs co-morbidités. Dans d’autres cas, deux conditions peuvent apparaitre ensemble dès le début. Cette perspective peut susciter un intérêt et mener les scientifiques à chercher les liens communs pouvant mieux nous faire comprendre les DTM et ultimement conduire à des thérapies qui sont bénéfiques.

La recherche visant à comprendre la co-existence de ces conditions en est à ses débuts, mais cela incite déjà les investigateurs et chefs de file à proposer un changement de nom. « DTM » n’est pas un terme approprié pour décrire les douleurs et dysfonctions complexes qu’éprouvent de nombreux patients et qui impliquent plusieurs systèmes. On pense maintenant que la pathologie à l’origine de ces problèmes débilitants ressentis dans différentes régions du corps se trouve au niveau du cerveau et du système nerveux central.

Le « TMJ Association » continue d’encourager la recherche de solutions aux DTM et aux conditions médicales qui souvent les accompagnent, tout autant que le développement  d’outils diagnostiques et de traitements sûrs et efficaces. Nous vous tiendrons informés sur les dernières recherches scientifiques par le biais de notre site Web, http://www.tmj.org. Vous êtes invités à le visiter souvent.

Références

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À propos du « TMJ Association »

Le « TMJ Association, Ltd » est un organisme national sans but lucratif dont la mission est d’améliorer la qualité des soins de santé et la vie de toutes les personnes touchées par un désordre temporomandibulaire. Nous réalisons notre mission en :

• Revendiquant pour les besoins des patients.
• Sensibilisant le public, les décideurs, la communauté de chercheurs en sciences cliniques et fondamentales, et celle en soins de santé.
• Encourageant la recherche clinique et fondamentale sur les DTM à offrir sur la base de preuves scientifiques, une meilleure compréhension et des méthodes diagnostiques et thérapeutiques plus sûres et efficaces.
• Convoquant périodiquement des réunions scientifiques internationales pour explorer des nouveautés et recommander des voies de recherche prometteuses pour faire avancer la compréhension des DTM.
• Servant de ressource pour la collecte et la dissémination de l’information sur les avancées réalisées en recherche, traitement, couverture d’assurance, droits des patients, questions éthiques et légales.
• Communiquant avec les élus, organismes gouvernementaux, organisations professionnelles, chefs de file de la communauté et autres décideurs politiques sur les questions concernant les DTM.
• Comptant sur un prestigieux Conseil d’Aviseurs Scientifiques pour la collaboration et la consultation.
• Collaborant avec d’autres organisations de défense des patients affectés par des conditions qui ressemblent aux DTM.

Comment vous pouvez aider

En tant qu'organisation à but non lucratif, nous comptons sur la contribution de ceux qui soutiennent nos efforts dans la défense des patients et la recherche de traitements efficaces pour les DTM et conditions comorbides. S’il vous plaît, envisagez de faire partie de la solution aux problèmes de DTM en faisant une contribution déductible de vos impôts au « TMJ Association ».

Vous pouvez aussi aider en communiquant avec vos élus au Congrès à l'adresse http://www.senate.gov et http://www.house.gov et ceux au « National Institutes of Health » à http://www.nih.gov.  Dites-leur comment ces conditions ont affecté votre vie. Incitez-les à financer la recherche scientifique multidisciplinaire de qualité, à développer des traitements sûrs et efficaces, et finalement à trouver des moyens de prévenir les DTM et les conditions comorbides. Apprenez-en plus sur le « TMJ Association » et les DTM à l'adresse suivante:

The TMJ Association, Ltd.

P.O. Box 26770

Milwaukee, WI 53226-0770

Phone: 262-432-0350

Fax: 262-432-0375

Email: info@tmj.org

Website: http://www.tmj.org

Déclaration


Cette brochure a été financée grâce à une subvention de Purdue Pharma L.P. Un appui supplémentaire a été fourni par le National Institute of Dental and Craniofacial Research R13DE0022238-01.


Le contenu est exclusivement la responsabilité du « TMJ Association, Ltd. », et ne représente pas nécessairement les vues officielles de Purdue Pharma L.P., le National Institute of Dental and Craniofacial Research ou le National Institutes of Health.

Jean-Paul Goulet DDS, MSD, FRCD

Professeur titulaire

Faculté de médecine dentaire

Université Laval

Québec (Qc) Canada

418-656-2131 poste 3899

fax : 418-656-2720